血栓形成的全球负担
流行病学方面
Aaron M. Wendelboe、Gary E. Raskob
摘要：据估计，2010年全世界每4例死亡中就有1例发生血栓栓塞，血栓栓塞是死亡的主要原因。血栓栓塞性疾病分为动脉性和静脉性血栓。缺血性心脏病和缺血性卒中包括主要动脉血栓形成，深静脉血栓形成和肺栓塞组成静脉血栓栓塞。房颤是卒中和体循环动脉血栓栓塞的主要风险因素。从全球疾病负担项目报告、近期系统性综述和检索已发表文献中获得了全球疾病负担的估计值，以获得报告发病率、负担和伤残调整寿命年指标的近期研究。每种疾病的全球发病率(IR)估计值（每10万人）为缺血性心脏病，IR = 1518.7；心肌梗死，IR = 139.3；缺血性卒中，IR = 114.3；房颤，男性IR = 77.5，女性IR = 59.5；静脉血栓，IR = 115至269。每种疾病的死亡率(MR)为缺血性心脏病，MR = 105.5；缺血性卒中，MR = 42.3；房颤，MR = 1.7；静脉血栓，MR = 9.4-32.3。全球公众对肺栓塞(54%)和深静脉血栓形成(44%)的认识明显低于心脏病发作(88%)和卒中(85%)。随着时间的推移，这些疾病的发病率和MR在发达国家有所改善，但在发展中国家正在增加。需要改善衡量疾病负担和提高对症状和风险因素认识的公共卫生努力，特别是在低收入和中等收入地区，以解决这一主要的发病和死亡原因。
关键词：房颤 心肌梗死 肺栓塞 卒中 静脉血栓栓塞
20世纪，预期寿命翻倍，世界人口翻倍因为发病率和死亡率从传染性变成非传染性原因。心血管疾病成为死亡的首要原因，其中80%由中低收入国家承担。更具体地说，据估计，2010年全球每4例死亡中就有1例发生血栓栓塞性疾病，将血栓形成作为心肌梗死、缺血性卒中和静脉血栓形成的常见基础疾病
血栓栓塞症(VTE)是全球死亡的主要原因（1990年死亡率从1/5上升）。此外，虽然前4位死因和减寿年数(YLLs)的排名没有变化，但呼吸系统感染的死亡和YLL有所下降，缺血性心脏病和缺血性卒中的死亡和YLLs有所增加。3
作为一个疾病家族，血栓形成包括动脉和静脉血栓形成。动脉血栓形成的主要形式（通过发病率和死亡率来衡量）是缺血性
心脏病和缺血性卒中。VTE包括深静脉血栓(DVT)（最常累及腿部）和肺栓塞(PE)。
缺血性心脏病（也称为冠状动脉疾病、冠心病和动脉粥样硬化性心脏病）是由动脉粥样硬化血栓形成和胆固醇斑块在冠状动脉回路中积聚引起的一组疾病。测量缺血性心脏病可能具有挑战性，因为疾病有不同的表现，重新搜索者使用各种病例定义。例如，缺血性心脏病的主要亚类之一是急性冠脉综合征。急性冠脉综合征包括3种心肌梗死症状表现：(1)ST段抬高型心肌梗死，(2)非ST段抬高型心肌梗死和(3)不稳定型血管造影。流行病学研究旨在测量不同水平的缺血性心脏病（包括缺血性心脏病的广泛分组、急性冠脉综合征的更精细分组以及ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的分层水平），使得研究间难以进行一致的比较。随着我们对这些疾病的理解随着时间的推移而进展，用于研究这些疾病的术语和病例定义也是如此。评估发生率随时间变化趋势的另一个挑战是使用生物标志物和酶检测试验可能改善急性心肌梗死事件的检测。
卒中是一个疾病家族，通常分为缺血性和出血性卒中。缺血性卒中是一种类似于缺血性心脏病的血栓性疾病，但表现为脑部循环阻塞。脑动脉或颈动脉的动脉粥样硬化斑块和心源性栓塞占基础疾病过程的大部分。2在发达国家，约85%的卒中是由于血栓栓塞引起的缺血性卒中，15%是出血性卒中，而在发展中国家，约50%的缺血性卒中是出血性的；这可能反映了心血管危险因素（尤其是高血压）的检测和治疗的差异。
心房颤动是一种高发的心律失常，易形成血栓和心源性栓塞。在西方国家，房颤估计导致≤25%的缺血性卒中。2关于房颤的进一步阅读，请参阅Andrade等人编辑的最新纲要。8
因为顾名思义，VTE是在静脉中形成血凝块，最常见于深静脉
小腿和大腿，尽管上肢可能形成≤10%的血凝块。9肺栓塞是血栓，血栓迁移到肺部，可以是疾病的致命表现。
在本纲要的第一章中，我们旨在描述上述每种主要血栓栓塞性疾病的流行病学和全球疾病负担以及分布和主要决定因素。医学界和研究界的公众意识和兴趣因这些血栓栓塞性疾病而异。例如，缺血性心脏病、缺血性卒中和房颤均被纳入全球疾病负担项目，但VTE未被纳入。因此，总结这些血栓形成疾病负担的数据来源影响了我们提供可比指标和估计值的能力。
方法和数据来源
测量疾病发病率的金标准是通过使用基于人群的监测系统。在监测系统中，设计（例如，主动与被动）、范围（例如，全国、地区、州、县等）和进行监测的持续时间存在异质性。在缺乏基于人群的监测的情况下，基于人群的队列也提供了疾病发病率的可靠估计。不幸的是，许多国家缺乏基于人群的血栓疾病估计值，尤其是归类为发展中国家的国家。
有助于测量疾病负担的现有数据的最常见来源之一是出院记录。鉴于大多数发生血栓形成疾病（尤其是缺血性心脏病、缺血性卒中和PE）的患者在历史上都要求 住院， 医院 已证明总放电记录是有用的。出院数据的主要局限性是(1)这些数据中未采集无法进入医院的患者，(2)这些记录的数据基础通常被去识别化，使得无法解释医院转移和再入院，以及
(3)其对静脉血栓栓塞性疾病的阳性预测值相对较低(74%)。10
测量全球疾病负担的另一种常用方法是通过已发表文献的系统综述和荟萃分析。这种方法取决于各国、地区和文化中已发表的代表性疾病负担估计值的可用性。汇总或比较各研究数据的先决条件是实施标准化病例定义，以获得最可靠的汇总指标。
疾病负担可以通过两个数字来衡量事件发生量以及事件发生率。此外，疾病、死亡和残疾生存年数(YLD)是衡量负担的不同方法。考虑到人口的持续增长和人口老龄化，当以实际病例数衡量时，疾病负担通常会增加。这一措施在规划公共卫生资源时是有用的。然而，发病率和死亡率通常更适合了解疾病负担，同时考虑人口增长。按年龄调整（或标准化）发病率有助于测量疾病负担，同时考虑人口老龄化。伤残调整寿命年(DALY)是衡量负担的指标，是YLL和YLD的总和。
因为一种情况；后一种措施是对疾病如何影响身体、社会和心理健康的有用估计。
对于这篇文章，缺血性心脏病、缺血性卒中和房颤的数据来源来自全球疾病负担项目的已发表报告以及已发表的文章，作为将可能尚未纳入全球疾病负担报告的最新发表数据纳入的方法。进行系统性综述 关于这些血栓形成条件的文献均超出了本文的范围。我们文献检索中使用的特定检索词包括2010年至2015年期间的发病率、缺血性（和缺血性）心脏病、急性冠脉综合征、缺血性（和缺血性）卒中和房颤。
全球疾病负担项目纳入了1990年至2013年188个国家的数据，是每种动脉血栓形成疾病的起点。将地理位置间数据完整性和质量的测量值计算为数据代表性指数。缺血性心脏病的总体数据代表指数为50%，缺血性卒中为73.9%，房颤为13.3%。11
关于房颤发病率和死亡率的质量研究主要来自北美和西欧，在低收入和中等收入国家缺乏。12、13
与相对大量的动脉血栓形成数据相比，关于VTE的数据要少得多，尽管它们在很大程度上造成了全球疾病负担。例如，VTE未纳入全球疾病负担项目。最近，发表了VTE疾病负担相关文献的系统综述。1本综述的数据作为VTE汇总指标的起点。大多数VTE的发病率和死亡率数据来自高收入国家，尤其是北美、西欧、澳大拉西亚和拉丁美洲南部。使用检索词发生率、静脉血栓栓塞、肺栓塞和深静脉血栓形成进行文献检索，以识别上述系统综述后发表的任何新研究。我们纳入了VTE的死亡率(MR)数据，使用基于人群的队列研究的估计值或使用死亡证明的国际疾病分类代码测量全因死亡率的估计值。
此外，世界血栓日指导委员会与全球社会和媒体研究公司Ipsos-Reid合作，对公众对血栓情况的认识进行了一项基于互联网的国际调查。
9个参与国家包括：阿根廷、澳大利亚、加拿大、德国、日本、泰国、荷兰、英国和美国。要求参与者表明他们对以下健康条件的了解：心脏病发作、血栓形成、卒中、DVT、AIDS、PE、高血压、乳腺癌和前列腺癌。
疾病负荷指标
缺血性心脏病、缺血性卒中、房颤和VTE的IR、MR、YLD和DALY估计值见表。每个估计值报告为每100 000人。全球疾病负担项目使用世界卫生组织世界标准人口报告年龄标准化比率。在可能的情况下，报告每层的平均估计值；但是，当平均估计值不可用时，报告范围或性别分层估计值。
缺血性心脏病
全球疾病负担项目报告，2013年，有8557000例急性心肌梗死病例（95%置信区间[CI]，8 199 000–8919 000），年龄标准化IR为139.3/100 000(95%CI，133.2/100000–145.4/100 000)。2013年将病例定义扩展至缺血性心脏病（包括心
肌梗死后、心绞痛或心力衰竭）时，估计有92 521 000例病例(95%CI，89 680 000–95 453 000)
年龄标准化IR为1518.7/100000(95%CI，1472.5/100000-1566.5/100000)。根据2015年美国心脏协会的统计更新，美国每年有635000人新发急性心肌梗死，约300000人有复发性发作，另外155000人有无症状的首次心肌梗死。21
随着时间的推移，急性心肌梗死的全球发生率相对稳定，尽管缺血性心脏病取得了进展（表现为IR降低）。从1990年至2013年，急性心肌梗死的年龄标准化发生率仅降低1.3%，而缺血性心脏病的年龄标准化发生率降低5.2%。
近年来诊断方法的改进可能会影响急性心肌梗死相对恒定的报告率。在美国Framingham心脏研究中，从1960年到1999年，心电图（传统方法）诊断的急性心肌梗死下降了≈50%；